Contoh Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

     nama           : Dewi Sartani Agusdiana

     alamat         : Jln.T.Agung, Lr.Permai Utama No.6, Belokan, Sumedang

     umur           : 28 tahun

     pekerjaan   : Pegawai Negeri

     no.KTP      : 63.1996.030684

dengan ini memberi kuasa kepada:

     nama          : Sri Ayu Ratunigsih

     alamat        : Jln.Kayu Cewan, Lr.Kasti No.24, Hagu Barat Sungai, Sulsel

     umur          : 22 tahun

     pekerjaan  : Karyawan

     no.KTP     : 29.2001.290990

     hubungan   : adik

untuk mewakili sidang suami saya yang bernama Bambang Rastafara, pegawai swasta PT.Berkarya di persidangan. Surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                                       Sumedang, 1 Oktober 2012

          Penerima Kuasa                                                                                        Pemberi Kuasa

                                                                                                                                             materai 6000

        Sri Ayu Ratuningsih                                                                                Dewi Sartani Agusdiana

Sumber : catatan MAN